Door Bart van den Bemt

Hydroxychloroquine
In 1639 genas de vrouw van de Spaanse onderkoning van Peru van malaria, nadat de lokale geneesheer haar een extract van de Kinaboom gaf. Later werd bekend dat in de Kinaboom kinine zit. Rond 1929 ontdekte men dat kinineachtige stoffen ook helpen om ons afweersysteem te onderdrukken. Er werden varianten gemaakt die minder bijwerkingen veroorzaken. Zo ontstond hydroxychloroquine. Hydroxychloroquine is een effectief middel bij reumatische aandoeningen, maar doorgaans wel iets minder krachtig dan bijvoorbeeld methotrexaat. Het voordeel is dat het ook minder bijwerkingen heeft dan methotrexaat.

De belangrijkste bijwerkingen
Bij hydroxychloroquine worden relatief weinig bijwerkingen geconstateerd. De meest voorkomende bijwerking is een verminderde eetlust (bij 1-10% van de patiënten) en soms een bittere smaak bij het innemen van het geneesmiddel. Neem daarom hydroxychloroquinetabletten altijd in zijn geheel in. Soms treden er bij het gebruik van hydroxychloroquine ook maag- en darmklachten op.

Wisselwerkingen met andere geneesmiddelen
Hydroxychloroquine wordt vaak bewust gecombineerd met andere reumamiddelen, zoals methotrexaat. Deze combinatie is nog effectiever. Voorzichtigheid is geboden als je hydroxychloroquine samen met digoxine gebruikt, omdat de hoeveelheid digoxine in het bloed toeneemt als je ook hydroxychloroquine gebruikt. Daarnaast moeten mensen die naast hydroxychloroquine ook tamoxifen gebruiken, extra alert zijn op oogbijwerkingen. Hieronder kun je daar meer over lezen.

Hydroxychloroquine en hartritme
Omdat kinine effect heeft op het hartritme, werd er aanvankelijk gedacht dat hydroxychloroquine dat ook zou hebben. Uit recent onderzoek bleek dat hydroxychloroquine het hartritme niet of nauwelijks beïnvloedt. Meestal zal er daarom geen extra controle op het hart nodig zijn. Alleen bij mensen met specifieke (aangeboren) hartritmestoornissen en bij de combinatie van hydroxychloroquine met sommige geneesmiddelen zal zo’n extra controle nodig zijn.

Oogbijwerkingen
Heel zelden zorgt langdurig gebruik van hydroxychloroquine voor oogklachten. Hydroxychloroquine kan zich vastzetten aan het netvlies in het oog, waardoor dat op termijn kan beschadigen. Deze bijwerking treedt vooral op bij langdurig gebruik (meer dan vijf jaar), bij hogere doses, als tegelijkertijd het geneesmiddel tamoxifen wordt gebruikt en bij mensen met nierfunctiestoornissen. Als de dokter verwacht dat je langdurig hydroxychloroquine gaat gebruiken, wordt er een afspraak gemaakt voor een oogcontrole.

Methotrexaat
Methotrexaat is de hoeksteen van de behandeling van reumatoïde artritis; bijna alle mensen krijgen bij de diagnose RA methotrexaat voorgeschreven. Ook bij andere reumatische aandoeningen wordt methotrexaat veel toegepast. Zo rond de jaren vijftig begon men al met methotrexaat bij reumatische aandoeningen. Hoe methotrexaat precies werkt, weten we ondanks de jarenlange ervaring onvoldoende, wel weten we dat het zijn (bij)werking ontleent aan het remmen van vorming van foliumzuur. Lichaamscellen hebben foliumzuur nodig om zich te kunnen vermenigvuldigen en te groeien. De bijwerkingen ontstaan door het tekort aan foliumzuur in de gezonde cellen. Dat is vooral het geval op plaatsen waar de cellen zich van nature snel delen. Dit zijn de slijmvliezen van de mond, maag en darmen, de huid, het haar en het bloed.

De belangrijkste bijwerkingen
De meest voorkomende bijwerkingen van methotrexaat zijn misselijkheid, braken en diarree, vooral enkele uren na de toediening. Soms helpt het om de inname van de methotrexaat over de dag te spreiden. Ook kan de arts kiezen voor methotrexaatinjecties in plaats van tabletten. Bij sommige mensen geven injecties minder maag- en darmklachten. Naast deze klachten kan methotrexaat zorgen voor hoofdpijn, een pijnlijk tong, mond of keel en aften. Andere bijwerkingen zoals bloedarmoede, haarverlies, longaandoeningen en lever- en nieraandoeningen komen maar zelden voor.

Waarom maar eens per week?
Wanneer je methotrexaattabletten slikt of een spuitje krijgt, komt het middel binnen enkele uren in het bloed. Vanuit het bloed wordt het heel snel opgenomen in onze lichaamscellen. Een chemische reactie in de lichaamscellen koppelt methotrexaat aan grote moleculen glutamaat. Hierdoor kan methotrexaat moeilijk uit de cel ontsnappen, waardoor het er lang in blijft zitten. Daarom is eens per week voldoende. Dit scheelt bijwerkingen. Methotrexaat dagelijks gebruiken is zelfs gevaarlijk.

Het nut van foliumzuur
Zoals vermeld remt methotrexaat de vorming van foliumzuur. Daardoor neemt de kans op bijwerkingen van methotrexaat toe. De kans daarop neemt weer af als je extra foliumzuur slikt. Zo halveert het gebruik van foliumzuur de kans op leverenzymverhogingen. Mogelijk zorgt foliumzuur ook voor minder maag- en darmklachten.

Methotrexaat en kanker
Methotrexaat wordt ook voor kanker gebruikt. Alleen in veel hogere doseringen. Binnen de reumatologie wordt doorgaans 10-30 mg methotrexaat per week gegeven. Bij de behandeling van kanker wordt doorgaans 5 tot 100 keer zo veel gegeven! Hierdoor zijn de therapieën en bijwerkingen niet met elkaar te vergelijken. Er is ook onderzocht of het gebruik van methotrexaat bij reuma de kans op kanker kan verhogen. Het antwoord hierop is nee: methotrexaat bij reuma vergroot de kans op kanker niet.

Alcohol en methotrexaat
Methotrexaat heeft invloed op de lever: het kan ervoor zorgen dat de hoeveelheid leverenzymen in het bloed toeneemt. Hogere hoeveelheden leverenzymen in het bloed zijn een signaal dat de lever het zwaarder te voorduren heeft. Dit is dan ook de reden waarom mensen die methotrexaat gebruiken, wordt geadviseerd om voorzichtig aan te doen met alcohol. Alcohol kan de kans op een afwijkende leverfunctie vergroten. Dat betekent niet dat je helemaal geen alcohol meer mag drinken. Allereerst hangt dat af van de conditie van je lichaam. Wanneer je al eerder leverproblemen hebt gehad (door methotrexaat of door een andere oorzaak), is extra behoedzaam gebruik van stoffen die ook leverproblemen kunnen geven (zoals alcohol) van groot belang. In andere gevallen is het beperkt/gematigd gebruik van alcohol (mits dat niet tot bijwerkingen leidt) niet bezwaarlijk.

Tot slot
Hydroxychloroquine en methotrexaat zijn waardevolle middelen bij de behandeling van reumatische aandoeningen. De ervaring leert dat zeker de helft van de mensen langdurig methotrexaat blijft gebruiken en ook hydroxychloroquine wordt op lange termijn goed verdragen. Toch kan het zijn dat je bijwerkingen ervaart van deze middelen. Het is belangrijk om deze bijwerkingen te bespreken met jouw arts of apotheker. Verander echter niet zomaar een geneesmiddel gebruik zonder overleg met jouw voorschrijver.

Bart van den Bemt, bijzonder hoogleraar Personalized Pharmaceutical Care, is Medisch Manager Farmacie en Chief Research Officer Research & Innovatie van de Sint Maartensapotheek in Nijmegen. De Sint Maartensapotheek is de enige openbare apotheek in Nederland, die in reumatologie, ­orthopedie en revalidatie is gespecialiseerd. Kijk voor meer ­informatie op www.maartenskliniek.nl.