Een belangrijk inzicht: RA-patiënten zonder auto-antistoffen hebben een grote kans op genezing als de behandeling met reumamedicijnen (DMARD’s) in de beginperiode van hun ziekte goed aanslaat.
Is reumatoïde artritis een chronische ziekte?
In de afgelopen twintig jaar is de behandeling van reuma enorm veranderd. Zo zijn er veel verschillende effectieve antireumamedicijnen op de markt gekomen, de DMARD’s (disease-modifying antirheumatic drugs). Bovendien worden deze medicijnen al in een vroeg stadium van de ziekte intensief ingezet. Verstappen: “Deze behandelstrategie heeft ertoe geleid dat we de ziekte sneller tot rust kunnen krijgen en ernstige gewrichtsschade meestal kunnen voorkomen. Langdurig gebruik van deze zware en dure medicijnen kunnen echter gepaard gaan met schadelijke bijwerkingen. Het zou daarom voor patiënten fijn zijn om te kunnen stoppen met hun medicijnen, zónder dat de ziekte opvlamt. Dat komt het dichtst in de buurt bij genezing van RA. Meerdere onderzoeken hebben aangetoond dat een aanzienlijk deel van de RA-patiënten succesvol hun DMARD-behandeling kan stoppen zonder dat de ziekte opnieuw opvlamt. Dat is tegenstrijdig met de gangbare gedachte dat reumatoïde artritis een chronische ziekte is. De vraag die ik met mijn promotieonderzoek wilde beantwoorden, is of medicijnvrije genezing van RA haalbaar is en of we de RA-patiënten bij wie dit mogelijk is, kunnen herkennen.”
Uit onderzoek is bekend dat het vooral bij reumapatiënten zonder auto-antistoffen lukt om de ziekte helemaal tot rust te brengen. Ongeveer 30 tot 40 procent van de mensen met ACPA-negatieve RA kan stoppen met medicatie zonder dat de reuma opvlamt. ACPA-positieve reumapatiënten kunnen zelden stoppen.
Wanneer ben je 'genezen'?
Hoelang na het stoppen van de reumamedicijnen moet je klachtenvrij blijven om ‘genezen’ te zijn? Verstappen is er in haar onderzoek vanuit gegaan dat een patiënt die na het stoppen van de medicatie minimaal een jaar lang geen opvlamming krijgt, is genezen. Na een jaar komen opvlammingen nog nauwelijks voor.
Nieuw inzicht
Ze ging op zoek naar kenmerken die behandelaars kunnen helpen om beter te voorspellen wie een kans heeft op genezing en wie niet. Ze ontdekte een nieuw inzicht. “Voor mensen zonder ACPA-antistoffen geldt het volgende: hoe sneller de behandeling met DMARD’s aanslaat, hoe groter de kans op genezing. Bij 40 procent van de ACPA-negatieve RA-patiënten is dit het geval. In de onderzoeksgegevens van deze groep zagen we een snelle daling van de ziekteactiviteit in de eerste vier maanden na de start van de behandeling. We constateerden ook een snelle afname van ontstekingswaarden in hun bloedmonsters. En op MRI-beelden zagen we dat hun gewrichtsontstekingen het eerste jaar na de behandeling het sterkst was afgenomen in vergelijking met andere RA-patiënten. Het is natuurlijk heel interessant om uit te vinden waarom het juist bij deze groep mensen lukt om van reuma te genezen. Wat gebeurt er precies in de cellen van hun gewrichten? Dat zou een mooie vervolgstudie kunnen zijn”, zegt Verstappen.
Bij het kleine aantal ACPA-positieve reumapatiënten dat zonder medicatie langer dan een jaar klachtenvrij blijft, ontdekte Verstappen dat zij in de beginfase van hun ziekte een lagere ziekteactiviteit hadden dan de andere patiënten met auto-antistoffen. Uit de MRI-beelden bleek dat hun gewrichten in de beginperiode ook minder ernstig ontstoken waren dan bij de meeste andere mensen met ACPA-positieve RA.
Verstappen: “We krijgen steeds meer aanwijzingen dat reumatoïde artritis een ziekte is met verschillende subgroepen. We hadden al het onderscheid tussen ACPA-positieve en ACPA-negatieve RA. Maar nu zien we dat we de groep ACPA-negatieve patiënten misschien ook in subgroepen moeten verdelen. Een groep bij wie de behandeling snel resultaat heeft en die grote kans heeft op genezing. En een subgroep voor wie dat niet geldt. Ook voor de ACPA-positieve reumapatiënten zou je een subgroep kunnen maken voor mensen die in de beginfase van hun ziekte minder ernstige ziekteactiviteit en gewrichtsontstekingen hebben.”
Ongedifferentieerde artritis
Voor haar promotieonderzoek bestudeerde Verstappen ook de data van mensen met ongedifferentieerde artritis. Bij ongedifferentieerde artritis zijn er wel gewrichtsontstekingen aanwezig. Maar het is nog niet duidelijk of deze worden veroorzaakt door RA. Een deel van de mensen met ongedifferentieerde artritis krijgt inderdaad RA, een ander deel krijgt een andere diagnose en bij weer een ander deel verdwijnen de ontstekingen. Dat maakt het lastig om deze groep patiënten goed te behandelen.
Verstappen: “Moet je deze mensen nu behandelen als reumapatiënten of niet? We hebben tot nu toe ongedifferentieerde artritis beschouwd als een voorfase van RA. Daarom starten we vaak een behandeling met reumamedicatie. Maar de beschikbare wetenschappelijke studies laten helaas zien dat deze strategie niet helpt. Als we mensen met ongedifferentieerde artritis bijvoorbeeld behandelen met DMARD’s krijgen zij niet minder vaak reuma. En als ze wel RA krijgen, verloopt de ziekte niet anders dan bij andere RA-patiënten. Dat betekent dat we misschien wel moeten erkennen dat ongedifferentieerde artritis een heel ander ziektebeeld is. En dat we op zoek moeten naar andere behandelingen”, aldus Marloes Verstappen.
