Naar reumatoïde artritis (RA) wordt veel onderzoek gedaan, vooral in Europa en de Verenigde Staten. Een veelgebruikt middel tegen RA is prednison, dat al tientallen jaren op de markt is en veelvuldig is onderzocht. Toch verschillen de Europese en de Amerikaanse richtlijnen waar het gaat om het behandelen van RA met prednison. Hoe kan dat? “Blijkbaar maken de Amerikanen een andere afweging van de voor- en nadelen dan wij in Europa”, zegt Lotte van Ouwerkerk, promovenda aan het Leidse LUMC.

Behandelrichtlijn

De kwestie werd actueel toen de ACR, de Amerikaanse vereniging van reumatologen, februari 2021 met een update kwam van haar behandelrichtlijn reumatoïde artritis. Het advies was om in de beginfase van de ziekte, naast DMARDs (zie verderop), geen prednison voor te schrijven. Als nadelen van deze glucocorticoïden noemen zij de kans op bijwerkingen, die groter is omdat veel patiënten prednison langer blijven gebruiken dan gepland. Dit kun je zien als een verslaving. Zeker, de Amerikanen kennen de voordelen van prednison: het werkt snel, het is in staat in korte tijd de ziekteactiviteit terug te dringen en zo schade aan de gewrichten te voorkomen. Maar de voordelen wegen niet op tegen de nadelen, vinden zij.

Wat zit hierachter?

Bij beginnende reumatoïde artritis kun je snelwerkend prednison inzetten ter overbrugging (‘bridging’) totdat de langzaam werkende DMARDs, zoals methotrexaat (MTX) of leflunomide, effectief worden. Algemeen wordt aangeraden om dit zo kort mogelijk te doen. Want hoe langer je prednison inneemt, des te groter de kans op bijwerkingen.

Overbrugging?

De Amerikanen zien zo’n overbrugging niet zitten, maar in Europa wordt hier anders over gedacht. Dit jaar kwam EULAR, de Europese koepelorganisatie voor reuma, met een herziening van haar aanbeveling rond reumatoïde artritis. Hierin wordt prednison (of prednisolon) nog steeds genoemd als middel dat een arts kan voorschrijven als tijdelijk middel direct nadat de diagnose RA is gesteld en met een DMARD wordt gestart.

Bij het Leidse LUMC werd besloten om te kijken of de Amerikanen gelijk hebben in hun bewering dat prednison te lang wordt gebruikt. Wat is hierover bekend? Is er informatie te vinden in onderzoeksresultaten die nog niet eerder zijn bekeken? Concreet: wat weten we over het prednisongebruik ná de periode van overbrugging? De opdracht om dit uit te zoeken kwam terecht bij promovenda Lotte van Ouwerkerk.

Weinig bewijs

“In hun richtlijn erkennen de Amerikanen dat er weinig bewijs is voor hun conclusie. Er zijn niet veel publicaties die hun adviezen onderbouwen”, zegt Van Ouwerkerk. “Ze maken dan ook zelf een voorbehoud bij hun aanbeveling om niet met prednison te bridgen, omdat prednison vaak goed helpt en DMARDs soms niet op tijd effectief zijn. Het kan dan aantrekkelijk lijken om langer door te gaan met prednison. Maar langdurig gebruik, in hoge doseringen, is niet goed. We hebben daarom eerst onderzocht of er wetenschappelijke publicaties waren met informatie over het gebruik van prednison na de periode van overbrugging.”

Dit deed van Ouwerkerk via systematisch literatuuronderzoek. “We hebben tien trials gevonden waarin patiënten enkele maanden prednison kregen. Het ging hier om onderzoeken met strikte protocollen waarin was vastgelegd wanneer een patiënt prednison kon krijgen en wanneer zij of hij er mee moest stoppen. Dat is anders dan in de klinische praktijk, waar niet gewerkt wordt met zulke protocollen. Toch geven deze studies interessante informatie.”

“We keken naar het prednisongebruik bij deelnemers na 12 of 24 maanden, en we zagen dat dit laag was. Bovendien neemt het af in de tijd. Om dit extra gedetailleerd te kunnen controleren hebben we bij de onderzoekers de ruwe data van hun studies opgevraagd, om per patiënt het prednisongebruik goed in beeld te krijgen. We konden aantonen dat het prednisongebruik na overbrugging zeer beperkt is. Slechts weinig mensen blijven het gebruiken.”

De voordelen van prednison daarentegen zijn de afgelopen jaren uitgebreid onderzocht, onder andere in de bekende COBRA- en BeSt-studies. “Patiënten die prednison kregen, hadden sneller minder klachten en konden sneller weer normaal functioneren. Ook schade aan de gewrichten werd beter onderdrukt met prednison. De bijwerkingen daarentegen vielen mee, omdat prednison niet zo lang werd gebruikt”, aldus Van Ouwerkerk. “Blijkbaar is dat voor de Amerikanen toch onvoldoende garantie en zijn ze voorzichtiger dan wij. Ze zijn bereid langer te wachten op verbetering.”

Lees de rest van het artikel in ReumaMagazine 1-2023.